Los recientes conflictos en el hospital de Río Cuarto, vuelven a poner en el tapete el problema de la financiación estable y sostenida de la oferta de servicios. Este problema, es en realidad, parte de uno mayor. ¿Como acceder a la atención médica? ¿Debe promoverse la atención privada de la salud y hacer depender el acceso del ingreso personal de cada individuo o debe la atención médica garantizar el acceso universal público y gratuito? Esa, es quizás la mayor cuestión que debe resolver una sociedad que envejece, tiene más adultos mayores y cronifica su perfil epidemiológico.
Durante la segunda mitad del siglo 20 se vio inicialmente un modelo basado en el hospital público para pasar posteriormente a otro basado en el empleo, las obras sociales y el acceso a la atención médica privada. El tema que se aborda en esta nota refiere a este problema ¿cual ha sido el resultado de ese cambio y que lecciones podemos aprender hacia el futuro?
Por otro lado, la educación fue asociada a una mayor probabilidad de conseguir empleo y por ende de facilitar la cobertura de atención médica. Esta perspectiva, en un contexto global favorable a la privatización de la actividad productiva y de los servicios de salud, generó la ilusión de que el acceso a la atención médica se podría lograr fortaleciendo la educación en un contexto de empleo creciente. Ese objetivo se pensó, podría ser logrado, aún con el des-financiamiento relativo de los hospitales que pasaron a ser percibidos como una red de contención de los sectores más desfavorecidos de la sociedad como ocurrió en la última década del siglo XX.
1) El modelo para privatizar la atención de la salud
El modelo de generalizar fondos de enfermedad no mercantiles (obras sociales) junto a la proliferación de empresas comerciales de medicina prepaga para los estratos medios y altos de la sociedad fueron esquemas que promovieron el acceso de la atención médica al sector privado mediante un sistema de bandas múltiples de atención que intentó ser homogeneizado en su piso mediante la imposición de un programa médico de atención obligatoria. En relación a los sectores más pobres de la sociedad, el discurso (no concretado) enfatizó la creación de seguros de salud centrados sobre las obras sociales provinciales, con aportes desde rentas generales. El resultado, en todo caso, sería la universalización del subsidio de demanda que vendría gradualmente a reemplazar al subsidio de oferta. Por otro lado los hospitales, deberían competir por la captura de recursos de cada beneficiario, facturando en un régimen de autogestión. La competencia en un contexto de sub-cobertura y privatización de los servicios potenció la inequidad.
El resultado de esta perspectiva, condujo a un deterioro del sector público y a pretender financiar los hospitales desde las obras sociales instaurando inclusive un sistema de débito automático para el caso de demoras en el reembolso del pago de las prestaciones hechas por el propio hospital.
2) Problemas en los Supuestos del Modelo
Una falla mayor de esta perspectiva sin embargo, fue su a-historicidad, al no contemplar la evolución dinámica morfológica de los sistemas de salud y el rol de los hospitales dentro de ellos. En plena segunda era de la medicina, donde el rápido avance tecnológico fue unido a la mercantilización de la lógica de atención cuatro cosas quedaron claras:
a) Primero que al sector privado no le interesaba la atención primaria de la salud, lo cual pasó a ser de responsabilidad casi exclusivamente pública.
b) Segundo que la altísima complejidad con sus costos creciente excedía la capacidad financiera del sector privado provocando una fuerte concentración de instituciones por un lado y restricciones severas en el acceso por el otro, quedando limitado este, a los sectores de mayores ingresos. De esta manera el sector público debía hacerse cargo no sólo de la atención primaria de la salud sino también del tercer nivel y de la alta complejidad en la atención médica.
c) Tercero El hospital público altamente tecnificado y de excelencia en su gestión clínica se constituía en el núcleo de la educación médica. Las torres académicas empiezan a montarse en distintas ciudades del mundo sobre los propios hospitales y el acceso a la educación médica aparece enmarcado en la capacidad de tener centros de atención con escala y sofisticación suficiente para trabajar la teoría en el contexto de la práctica asistencial. En Argentina en cambio la educación médica de acceso irrestricto y separada de la capacidad asistencial para brindar la enseñanza generó no sólo una desvinculación entre la teoría y la práctica, sino que incluso empieza a aparecer la percepción que los hospitales escuelas dependientes de las Facultades de Medicina des-financiados se transforman en un lastre estructural.
d) Cuarto, estos hospitales públicos, operan en un contexto donde se limita la internación mediante la atención primaria por un lado, y donde la transición epidemiológica hacia la enfermedad crónica potencia la atención domiciliaria (atención socio-sanitaria) por el otro. El impacto fue en la experiencia comparada (Londres, París, Nueva York, Madrid) que se produjo una menor cantidad de internaciones con menores días de estada, llevando a una reducción de los ingresos por venta de esos servicios con lo cual el financiamiento queda crecientemente vinculado a rentas generales de los países. En un contexto como el descrito, va de suyo que la idea de financiar los hospitales mediante la autogestión es inadecuada por la evolución morfológica del sector.
En todo caso, la perspectiva referida a los sistemas sanitarios y su evolución no fue la única equivocada. El modelo de acceso supuso también una perspectiva de ciencia económica nomotética, esto es basada en la creencia de leyes regulares, a-historicidad, equilibrio y reversibilidad de los sucesos. En un mundo donde la física enseñaba que el cambio es hacia paradigmas de desequilibrio, no reversibilidad, orden probabilístico caótico y evolución abierta e indeterminada de los acontecimientos la perspectiva económica implícita en los modelos que fomentan la cobertura mediante el empleo y los fondos de enfermedad laborales se basa en el supuesto de equilibrio estable macroeconómico del crecimiento de la renta y el empleo.
3.Crisis del 2001, Recuperación Económica y Futuro del Acceso Sanitario
Con la crisis del 2001, sin embargo, el desajuste de la teoría con la práctica repentinamente resurgió. La destrucción masiva de puestos de trabajo volvió al centro de la escena al sector público que fue congestionado y colocado como núcleo de la estrategia de contención del daño colateral producido por una dinámica económica desequilibrada y con crisis recurrentes. El inicio del nuevo siglo en consecuencia vino a destacar la relevancia de dar cobertura desde el sector público, ya que la marginalidad que produce la fase recesiva de economías que funcionan con desajustes estructurales, al eliminar empleos y el acceso a la atención médica, apareció con toda su crudeza.
Con la superación de una de las mayores crisis de la historia económica Argentina, la dinámica vuelve a cambiar. Desde el año 2003 Argentina enfrenta un escenario diferente al de finales de siglo. La demanda sostenida de productos primarios a precios elevados dado el ingreso de China e India al mercado mundial, ha generado un escenario de alto crecimiento con superávit fiscal y en la balanza comercial. Basta pensar para remarcar el contraste que en el siglo XX sólo hubo cuatro años de superávit fiscal, mientras que en la actualidad vamos hacia el quinto consecutivo en esa condición.
El cambio en el escenario global y de la política cambiaria que busca proteger la industria nacional, vuelve a mostrar la consolidación del crecimiento del empleo y de los ingresos de las obras sociales. La pregunta entonces, es, si el país volverá a privilegiar la cobertura mediante subsidio de demanda, antes que el fortalecimiento del sector público, a partir de una concepción de aumentar el presupuesto educativo y con ello, el acceso laboral y la atención de la salud. Dicho en otras palabras, ¿habrá Argentina aprendido la lección sobre la necesidad de cambiar el criterio de pertenencia para el acceso a la salud y la atención médica hacia la ciudadanía y la política antes que al mercado y la condición de ser trabajador? Alternativamente, se podría pensar si las nuevas condiciones de una economía basada en la exportación de productos primarios con una baja elasticidad empleo del ingreso, no lleva en todo caso, a que el supuesto de que a mayor educación, mayor empleo y mayor cobertura de obra social, se haya debilitado por las nuevas condiciones estructurales socioeconómicas existentes. En todo caso, la lección parece clara, los sistemas más equitativos y estables se basan en el financiamiento universal público. Naturalmente que esto exige un diseño organizacional y una gestión por procesos que hoy es casi inexistente en Argentina.
Roberto Tafani